Kostenübernahme durch die Krankenkasse bei Hyperhidrose

Grundsatz: Selbstzahlerleistung und Einzelfallentscheidung

Die Behandlung der Hyperhidrose mit Botulinumtoxin gilt in der gesetzlichen Krankenversicherung überwiegend als Selbstzahlerleistung. Das bedeutet: Sie tragen die Kosten in der Regel selbst, sofern die Kasse im Vorfeld nicht ausdrücklich eine Übernahme zugesagt hat. Eine allgemeine, pauschale Zusage der Krankenkassen für die Behandlung von übermäßigem Schwitzen gibt es nicht.

Ob eine Kasse die Kosten übernimmt, ist stets eine Entscheidung im Einzelfall. Sie hängt vom Schweregrad der Erkrankung, von der Dokumentation der Vorbehandlungen und von den eingereichten ärztlichen Unterlagen ab. Zwei Betroffene mit derselben Diagnose können daher unterschiedliche Bescheide erhalten. Diese Seite erläutert die üblichen Voraussetzungen und den Ablauf sachlich – sie ersetzt weder die ärztliche Beratung noch die verbindliche Auskunft Ihrer Krankenkasse.

Das gilt unabhängig davon, ob der Achselschweiß, Schweißhände, Schweißfüße oder Stirnschweiß betreffende Bereiche behandelt werden sollen. Maßgeblich ist nicht die Körperregion, sondern ob eine schwere, krankheitswertige Hyperhidrose vorliegt und wie die bisherige Behandlung dokumentiert ist. Verlässliche Auskunft darüber, welche Unterlagen sie im konkreten Fall benötigt, gibt Ihnen Ihre Krankenkasse direkt.

Wann kommt eine Kostenübernahme in Betracht?

Eine Kostenübernahme wird von den Kassen meist nur dann geprüft, wenn eine schwere, krankheitswertige Hyperhidrose vorliegt und mildere Behandlungswege bereits ausgeschöpft sind oder nicht in Frage kommen. In der Praxis stützen sich die Kassen dabei häufig auf folgende Anhaltspunkte:

• eine ärztlich festgestellte schwere Hyperhidrose, üblicherweise mit einem hohen Schweregrad (etwa HDSS-Stufe 3 oder 4 auf der vierstufigen Hyperhidrosis Disease Severity Scale);
• ein erheblicher, nachvollziehbar dokumentierter Leidensdruck mit Beeinträchtigung von Alltag, Beruf oder sozialem Leben;
• der Nachweis, dass mildere Verfahren – etwa medizinische Antitranspirantien oder an Händen und Füßen die Leitungswasser-Iontophorese – über einen ausreichenden Zeitraum angewendet wurden und nicht ausreichend gewirkt haben, nicht vertragen wurden oder kontraindiziert sind.

Wie der Schweregrad festgestellt und die betroffenen Areale sichtbar gemacht werden, lesen Sie auf der Seite zur Hyperhidrose-Diagnostik. Einen Überblick über die vorrangig einzusetzenden milderen Verfahren gibt der Methodenvergleich.

Welche Nachweise verlangen die Kassen üblicherweise?

Damit eine Kasse den Einzelfall prüfen kann, werden aussagekräftige Unterlagen benötigt. Welche Dokumente im Einzelnen verlangt werden, unterscheidet sich von Kasse zu Kasse. Häufig gehören dazu:

• eine ärztliche Bescheinigung mit gesicherter Diagnose und Angabe des Schweregrads, zum Beispiel anhand der HDSS-Skala;
• eine Dokumentation der bisherigen Behandlungsversuche mit Angabe von Präparat oder Verfahren, Anwendungsdauer und Ergebnis;
• eine medizinische Begründung, warum die beantragte Behandlung im konkreten Fall angezeigt ist und mildere Maßnahmen nicht ausreichen;
• gegebenenfalls ergänzende Unterlagen wie Fotos der betroffenen Areale oder die Dokumentation eines Jod-Stärke-Tests (Minor-Test), der das schwitzende Areal sichtbar macht.

Je vollständiger und nachvollziehbarer die Unterlagen sind, desto eher kann die Kasse den Einzelfall beurteilen. Hilfreich ist insbesondere, wenn die Dauer der Vorbehandlungen und das jeweilige Ergebnis konkret benannt werden – also etwa über welchen Zeitraum ein Antitranspirant oder die Iontophorese angewendet wurde und warum die Wirkung nicht ausreichte. Ein bestimmter Ausgang der Prüfung lässt sich aus vollständigen Unterlagen allein jedoch nicht ableiten.

Wie läuft der Antrag ab?

Der Weg zur Kostenübernahme folgt üblicherweise mehreren Schritten. Wichtig ist, dass der Antrag vor Beginn der Behandlung gestellt und die Entscheidung der Kasse abgewartet wird:

1. Ärztliche Unterlagen zusammenstellen – Diagnose, Schweregrad, Dokumentation der Vorbehandlungen und medizinische Begründung.
2. Schriftlichen Antrag auf Kostenübernahme bei der Krankenkasse einreichen, bevor die Behandlung durchgeführt wird.
3. Prüfung durch die Kasse; hierzu kann sie eine gutachterliche Stellungnahme des Medizinischen Dienstes einholen.
4. Schriftlichen Bescheid der Kasse abwarten und erst danach über den Behandlungstermin entscheiden.
5. Bei einer Ablehnung ist innerhalb der im Bescheid genannten Frist ein Widerspruch möglich; dieser sollte sachlich begründet und, wenn möglich, mit ergänzenden ärztlichen Unterlagen versehen werden.

Eine nachträgliche Erstattung bereits durchgeführter und bezahlter Behandlungen ist regelmäßig ausgeschlossen. Planen Sie für die Bearbeitung mehrere Wochen ein.

Warum entscheidet die Kasse im Einzelfall?

Die Behandlung der Hyperhidrose mit Botulinumtoxin ist in der gesetzlichen Krankenversicherung keine Regelleistung, auf die ein genereller Anspruch besteht. Die Kassen sind an das Wirtschaftlichkeitsgebot des Fünften Buches Sozialgesetzbuch (SGB V) gebunden: Leistungen müssen ausreichend, zweckmäßig und wirtschaftlich sein und dürfen das Maß des Notwendigen nicht überschreiten.

Vor diesem Hintergrund prüfen die Kassen jeden Antrag daraufhin, ob eine schwere, krankheitswertige Störung vorliegt und ob nicht ein milderes, ebenfalls geeignetes Verfahren in Betracht kommt. Deshalb kommt der Dokumentation der Diagnose, des Schweregrads und der bereits durchgeführten Vorbehandlungen eine zentrale Bedeutung zu. Wie ausführlich diese Prüfung ausfällt und ob zusätzlich eine gutachterliche Stellungnahme eingeholt wird, entscheidet die Kasse selbst. Aus der Einzelfallprüfung folgt zugleich, dass sich aus einem positiven Bescheid für eine andere Person keine Erwartung für den eigenen Antrag ableiten lässt.

Private Krankenversicherung und Beihilfe

Für privat Versicherte richtet sich die Erstattung nach dem jeweils vereinbarten Tarif. Auch hier entscheidet der Versicherer im Einzelfall auf Grundlage der Tarifbedingungen und der eingereichten ärztlichen Unterlagen. Ob und in welchem Umfang die Behandlung erstattungsfähig ist, kann von Vertrag zu Vertrag unterschiedlich sein.

Für Beamtinnen und Beamte sowie ihre Angehörigen gelten daneben die Regelungen der zuständigen Beihilfestelle. In beiden Fällen empfiehlt sich eine schriftliche Anfrage mit den ärztlichen Unterlagen vor der Behandlung, um die Erstattungsfähigkeit vorab zu klären.

Was übernimmt die Praxis, was nicht?

Die Praxis kann Sie bei der Antragstellung unterstützen, indem sie die medizinischen Unterlagen zusammenstellt: die Diagnose und den Schweregrad dokumentiert, die bisherigen Behandlungsversuche festhält und eine medizinische Begründung für die geplante Behandlung verfasst. Diese Unterlagen bilden die Grundlage, auf der Ihre Kasse den Einzelfall prüft.

Nicht möglich ist es dagegen, die Entscheidung der Kasse zu beeinflussen oder eine Erstattung zuzusichern. Die Prüfung und der Bescheid liegen allein bei der Kranken- oder Zusatzversicherung. Wie eine Behandlung abläuft und mit welchen Kosten als Selbstzahlerleistung zu rechnen ist, erläutert die Seite Behandlung & Kosten.

Der Antrag auf einen Blick

Eine allgemeine Zusage ist nach alledem nicht möglich. Ob eine Kostenübernahme in Ihrem Fall in Betracht kommt, lässt sich erst nach ärztlicher Feststellung des Schweregrads und der Prüfung durch Ihre Kasse beurteilen.

Häufige Fragen